خبرگزاري فارس: طراح پزشك خانواده ميگويد با اعتبار پزشك خانواده ميتوانيم كل خدمات عمومي، تخصصي و فوق تحصصي روستائيان كشور را رايگان كنيم و با حذف فرانشير كاري كنيم كه شهرنشيان براي اجراي طرح پزشك خانواده و نظام ارجاع در شهرها لحظه شماري كنند.
سعيد داودي، عضو ستاد پزشك خانواده وزارت بهداشت، در بخش نخست مصاحبه تفصيلي با خبرنگار اجتماعي فارس به تشريح و تبيين طرح پزشك خانواده و سابقه آن پرداخت، در اين نوبت وي به لزوم اقتدار وزارت بهداشت و نظام سلامت در سرعت بخشيدن و اجراي بدون مسامحه اين طرح ملي و نجات بخش و ابعاد اقتصاد سلامت اين طرح ميپردازند و زواياي پنهان اين طرح را كه موجب افزايش رضايتمندي مردم و ارتقاي سطح سلامت عمومي ميشود با توجه به سوابق اجراي آن در كشورهاي پيشرفته تشريح ميكند.
فارس: نظام سلامت ما چه اشكالي دارد كه نياز به اصلاح دارد؟
داودي: نظام سلامت ما هيچ راهي به جز پزشك خانواده ندارد تا از اين گرفتاريهايي گريبانش را گرفته نجات پيدا كند با تجهيزات خريدن و بيمارستان ساختن و تخصصگرايي و تكنولوژي وارد كردن و MRI و سي تي اسكن، سلامت به دست نميآيد. اين تفكر كه سلامت با تجهيزات مدرن حاصل ميشود كجراهه و گمراه كننده است. فقط پزشك عمومي ميتواند سلامت توليد كند، نه متخصص و فوق تخصص، بنده كه جراح قلب هستم يك آدم 70 ساله كه رگش گرفته است را عمل ميكنم، ممكن است 3 سال يا 4 سال به عمرش اضافه شود، ممكن است هم نشود اما پزشك عمومي با كنترل چربي و فشار خون اجازه نميدهد فرد بيمار شود، نميگذارد به مرحله عمل جراحي گران قيمت من برسد، تا كي ميخواهيم منابع كشور را اين طوري هدر بدهيم.
فارس: همين جاست كه متخصصان و فوق متخصصان عليه اين طرح موضع ميگيرند؟
داودي: بسياري از پزشكان و متخصصان ما انسانهاي شريفي هستند كه اين مسائل را ميدانند و اگر خوب با آنها ارتباط برقرار شود. جزء حاميان اين طرح خواهند بود، اكثريت قريب به اتفاق پزشكان اين طورند، اما يك عده آنها هستند كه فقط به دنبال جيب هستند، نميخواهم بگويم نيستند، هر چند كم ولي وجود دارند، اما ما كه نبايد سياستهاي كشور را بر اساس اميال، افكار و اعتقادات آنها جلو ببريم.
فارس: چه بايد كرد؟
داودي: مسئولان كشور يك جا بايد اقتدار به خرج دهند، همه جا با مسامحه و مصالحه كار پيش نميرود با بعضيها كه متنبه نميشوند، بايد برخورد كرد، نميشود همه را راضي كرد، بالاخره هر كاري كنيد يك عده كمي هم ممكن است زيان ببرند، كسي كه زيان ميبرد، مقاومت ميكند، البته بايد برنامهريزي كرد كه زيانبرها زياد نشوند و به حداقل برسند ولي خواهي نخواهي متخصصي كه روزي 200 بيمار را ويزيت ميكند مسلم است كه وقتي تعداد بيمارانش 30 نفر شود زيان ميبينيد، نبايد توقع داشته باشد پول 200 بيمار را به او بدهيم. ميشود با افزايش تعرفه پول 100 بيمار يا 80 بيمار قبلي را به ازاي ويزيت30 بيمار جديد به او بدهيم ولي بالاخره او اگر منفعت طلب باشد زيان ميكند اما نميشود به خاطر يك عده اندك كل برنامه و سيستم سلامت كشور را تغيير دهيم، سيستمي كه منافع ملي در گرو آن است و به نفع مردم و كليت جامعه است، مسئولان بايد اين موضوع را جا بيندازند، دنبال ميز و صندلي و پست و مقامشان نباشند، حقيقت را بگويند حتي اگر يك فوق تخصص هم ناراحت شود اين طرحي است كه منافع و سلامت همه مردم، مملكت و نسل هاي بعد به آن وابسته است. ربطي هم به دولت چپ و راست و مستقل و نيمه مستقل ندارد. اين تجربه جهاني است.
فارس: چند كشور طرح پزشك خانواده و نظام ارجاع را اجرا كردهاند؟
داودي: 90 درصد كشورهاي پيشرفته طرح سطحبندي خدمات و نظام ارجاع دارند، پزشك خانواده دارند از كانادا و انگليس و آلمان و فرانسه گرفته تا كشورهاي در حال توسعه اطرافمان مثل اوكراين، در اوكراين كه بازمانده از نظام سوسياليستي سابق است به جاي پزشك خانواده، بيمارستان و كلينيك خانواده تعريف كردهاند. هر بيمارستان يك عده افراد تحت پوشش دارد و پرونده سلامت آنان در اين بيمارستان است، به جاي پزشك خانواده، كلينيك و مركز سلامت خانواده دارند ولي باز هم نظام ارجاع را دارند، مهم لفظ پزشك خانواده نيست، مهم نظام سطحبندي و ارجاع خدمات پزشكي و سلامت است. آنارشيسم درماني كه همه چيز آزاد باشد به سلامت مردم و جامعه منجر نميشود. بعضيها انتقاد ميكنند كه اينها پزشك عمومي هستند، پزشك خانواده نيستند، بله، ما هم ميدانيم اما همين پزشكان عمومي اگر يك دورهآموزش كوتاه مدت ببينند كارهايي ميكنند كه هيچ پزشك متخصصي نميتواند.
فارس: اشكالي كه به اين طرح وارد است اين است كه طرح پزشك خانواده آمده تا نظام درمان محور كشور را سلامت محور كند و خدمات پيشگيري بر درمان اولويت پيدا كند اما هنوز اين اتفاق نيفتاده است، خيلي از مسئولان وزارت بهداشت هم اين قضيه را ناشي از عملكرد بيمهها ميدانند. نظر شما چيست؟
داودي: اين ناشي از شرح وظايف سازماني بيمههاست، بيمه خدمات درماني، سازمان درمان است، كسي از او نخواسته است كار بهداشتي كند، كار بهداشت به عهده معاونت سلامت وزارت بهداشت است.
فارس: ولي پول سلامت در اختيار بيمههاست.
داودي: نه، بخشي از پول دست بيمههاست، هزار ميليارد تومان از 7 هزار ميليارد تومان دولتي در اختيار بيمه است، بخش اعظم پول دست وزارت بهداشت است، بيمه خدمات درماني امسال حدود هزار ميليارد تومان بودجه دارد اما وزارت بهداشت بيش از 6 هزار ميليارد تومان اعتبار دارد.
فارس: ولي اعتبار 500 ميليارد توماني پزشك خانواده در اختيار سازمان بيمه خدمات درماني يا وزارت رفاه است؟
داودي: در مقابل 500 ميليارد تومان اعتبار پزشك خانواده كه در اختيار سازمان بيمه يا وزارت رفاه است،350 ميليارد تومان هم براي ارائه خدمات سطح اول در مراكز بهداشتي - درمان شهري و روستايي در اختيار وزارت بهداشت است، ولي سازمان بيمه را اين طور تعريف كردهاند كه خدمات درماني را خريداري كند.
فارس: منظور شما اين است كه تقسيم كار شود، بيمه پول خدمات درماني را بدهد، وزارت بهداشت هم هزينه خدمات بهداشتي و پيشگيرانه را بپردازد؟
داودي: در واقع كار بزرگي كه با اجراي طرح پزشك خانواده اجرا شد ادغام وزارت بهداشت و سازمان بيمه خدمات درماني از نظر فكري بود، الآن هر دو سلامت نگر هستند، اگر اين طور نبود كه نميتوانستند تفاهمنامه امضا كنند، من با قاطعيت ميگويم بسياري از مسئولان سازمان بيمه خدمات درماني از مسئولان وزارت بهداشت سلامت نگرتر هستند، بسياري از مديران سازمان بيمه خدمات درماني قبلاً پرسنل دانشگاههاي علوم پزشكي بودهاند كه مأمور شدهاند.
فارس: پس مشكل كجاست؟
داودي: سازمان بيمه خدمات درماني فقط منابع محدودي را براي درمان پرداخت ميكند. بايد ببينيم به بيمه اين پول را دادهاند كه خدمات بهداشتي هم بخرد يا نه.
فارس: بيمه يك اعتبار گلوبال (يك جا) را دريافت ميكند؟
داودي: بيمه خدمات درماني الان در سال 20 هزار تومان براي درمان هر روستايي ميگيرد كه 10 هزار تومان آن را براي خريد خدمات پزشكان خانواده در اختيار وزارت بهداشت قرار داده است، 10 هزار تومان ديگر را هم گذاشته براي خدمات تخصصي و فوق تخصصي سطح دوم و سوم.
فارس: يعني وزارت بهداشت بايد اين پول را مديريت كند تا طرح پزشك خانواده سلامت محور شود؟
داودي: 100 درصد، وگرنه بيمه هم ديد سلامت محور دارد، واقعيت امر اين است كه ما يكسري مشكلات قانوني و مقرراتي داريم كه بايد آنها را حل كنيم من در پاسخ اين پرسش شما كه چه بايد كرد ميگويم كه بايد سياستها و منابع را در يك جا ادغام كرد. تفكيك كردن سازمانها و منابع بر اساس توصيه سازمان بهداشت جهاني و خارجيها بوده است. ما نبايد منابع مالي را جدا كنيم، وزارت بهداشت الآن براي پزشك خانواده و نظام سلامت استراتژي دارد، منابعش هم بايد در كنارش باشد، نبايد هر كس ساز خود را بزند، قانون بايد اين مسئله را ظرف 2 يا 3 سال آينده حل كند. منابع ما در ايران محدود است در نظام سلامت، بايد اين منابع يكجا جمع شود، تجميع منابع بايد داشته باشيم. وقتي آدم پولش كم است، پولش را تكه تكه نميكند، اين قدر پول نداريم كه قطره چكاني به هر سازمان توزيع كنيم آخرش هم معلوم نباشد كي چه كار ميكند. در اين صورت مديريت منابع سخت ميشود. الان در نظام سلامت هيچ برنامهاي اهميت دارتر از پزشك خانواده نيست. 100 تا بيمارستان فوق تخصصي بسازيم صنار براي نظام سلامت نميارزد.مشكلي از ما حل نميكند، چقدر در تهران بيمارستان ساختيم؟ چقدر بخش خصوصي بيمارستان ساخته است؟ الان 150 بيمارستان خصوصي در تهران داريم، هر سال هم اضافه ميشود، اينها نميتوانند سلامت مردم را تضمين كنند. سلامت را تيم سلامت در مراكز بهداشتي ـ درماني روستايي و در آينده در شهرها تأمين ميكنند، اين يك اصل علمي است. نظام ارجاع و پزشك خانواده يك قانون علمي است، هم از نظر اقتصاد سلامت و هم از نظر علم همهگير شناسي بيماريها، الان ما 6/5 درصد درآمد ناخالص ملي را صرف سلامت ميكنيم. اما همه ناراضياند.
فارس: با اجراي طرح پزشك خانواده اين پول براي تأمين سلامت مردم كافي است؟
داودي: بله! الان در شرايط فعلي اضافه كردن سهم سلامت از GDP درست نيست، اين حرف مربوط به بعد از اصلاح نظام سلامت است، الآن اولويت ما اجراي نظام ارجاع و پزشك خانواده است.
فارس: اجراي اين طرح چقدر صرفهجويي در پي دارد؟
داودي: الآن ما در خدمات تخصصي و سطح دوم حدود 85 درصد هزينههاي سلامت را خرج ميكنيم، اين منطقي نيست، الآن در ايران بايد حدود 35 تا 40 درصد منابع مالي از 7 هزار ميليارد توماني كه دولت خرج ميكند، در سطح اول هزينه شود. 7 هزار تومان دولت ميدهد. حدود 8 هزار تومان هم مردم خودشان براي درمان و سلامتشان خرج ميكنند.
فارس: ولي اين نسبت، 70 به 30 اعلام ميشود؟
داودي: نه! اين نسبت در برخي قسمتها صادق است، ميانگين همان 57 درصد (مردم) به 43 درصد (دولت است ) يعني 57 درصد هزينههاي سلامت را مردم و 43 درصد را دولت ميپردازد، از اين پول كه حدود 15 هزار ميليارد تومان است حداقل بايد 35 تا 40 درصدش را در سطح اول براي خدمات عمومي بهداشتي و درماني خرج كنيم. يعني حدود 6 هزار ميليارد تومان در حالي كه من به ضرس قاطع ميگويم 2 هزار ميليارد تومانش هم براي خدمات عمومي سطح اول خرج نميشود. حتي 1500 ميليارد تومانش هم در اين بخش هزينه نميشود همه اين پولها خرج خدمات پزشكان متخصص و فوق متخصص ميشود، اين طوري كه سلامت به دست نميآيد.
تعداد MRIها در تهران از كل انگليس بيشتر است، اين فاجعه است. اين دستگاهها را كشورهاي غربي ميسازنند تا به كشورهاي در حال توسعه مثل ما بفروشند. ما هم هول شديم. 94 درصد جواب MRIها در ايران منفي است. يعني اين همه خرج ميكنند آخرش ميگويند هيچي نبوده است. اكثر آقايان هم ميروند ارتباطات سياسي، حمايتهاي سياسي جلب ميكنند، به وزارت بهداشت فشار مي آورند تا MRI وارد كنند، چقدر؟ منافع ملي را به خاطر سود و منافع فردي خودشان به خطر مياندازند، اين كار زيربناي علمي ندارد.
علم اقتصاد سلامت در مبحث هزينه ـ اثربخشي ميگويد، منابع را جايي خرج كن كه بهترين اثربخشي را بگيري، بهترين فايده را ببري. در بعضي كشورها مثل سوئد، آنژيوگرافي يك آدم 70 ساله ممنوع شده است، دولت ميگويد من از پول مردم براي اين كار خرج نميكنم، اگر ميخواهيد از جيب خودتان پرداخت كنيد براي اينكه منابع مالي عمومي مال همه است، بچه 6 ساله، نوجوان 15 ساله و جوان 25 ساله هم سهم دارد، اين پولي كه براي آنژيوگرافي پيرمرد 70 ساله خرج ميشود ميتواند جان 10 جوان را نجات دهد.
اين چه عدالتي است كه از منابع عمومي براي يك عده معدود بيمه مكمل ميسازيم در حالي كه بيمه پايه هنوز براي عموم مردم درست نشده است. يك عده از مردم ما هزينه خدمات اوليه درماني را ندارند، اما يك عده ديگر از بودجه عمومي مملكت براي عمل جراحي زيباييشان استفاده ميكنند، اگر با پول خصوصي خودم باشد كسي مخالف نيست. تازه آن هم از نظر اعتقاد اسلامي مشكل دارد چون نبايد اسراف كنيم ولي جاي بحث آن اينجا نيست. اما به هيچ وجه حق نداريم از منابع عمومي، از پول نفت و بيتالمال كه متعلق به همه نسلهاي امروز و نسلهاي بعد است، هر كاري دلمان خواست بكنيم. منابع دولت هنوز به خدمات اوليه و پايه نميرسد.
فارس: اگر اين منابع مديريت شود چي؟
داودي: باز هم بايد سطح خدمات پايه و عمومي را براي همه ارتقا دهيم. چرا براي 66 هزار روستا فقط 2 هزار و 300 مركز بهداشتي ـ درماني داريم. اگر پول داشته باشيم بايد 23 هزار مركز بهداشتي ـ درماني داشته باشيم. پول داريم ولي اين پول خرج پزشك متخصص، سيتي اسكن و آنژيوگرافي و MRI ميشود.
فارس: اما بخش خصوصي ميگويد من اين دستگاهها را با پول خودم ميآورم؟
داودي: نه! از يارانه دولت استفاده ميكنند، حتي اگر با پول خودش هم بياورد باز هم اشتباه است. در اقتصاد سلامت بحثي داريم به عنوان «تقاضاي القايي» يعني يك فرد عادي وقتي نزد يك پزشك ميآيد.
فارس: پزشك ميگويد اگر MRI نكني حتماً ميميري.
داودي: بله! ميگويد اين بيمار تا MRI نكرده تكان نخورد، اين همان تقاضاي القايي است، اين فردي كه دستگاه ميلياردي MRI خريده است براي رضاي خدا كه نخريده است، ميخواهد سودش را ببرد. غربيها شفاف ميگويند اين مراكز Profit Center است يعني براي سود ساخته شده است ولي ما با انواع اسم مستعار ميگوييم و القا ميكنيم كه هدف خير داريم اما پوست مردم را ميكنيم.
پزشك تقاضاي القايي ايجاد ميكند، اگر بيمار تو كه عزيزترين كس توست MRI نكند حتماً ميميرد، مريض بيچاره هم از هر جا بتواند قرض ميكند تا پول MRI را جور كند، آخرش هم جواب منفي است، در صورتي كه اگر متخصص در آن دستگاه منافعي نداشته باشد، بيمار را آرام ميكند، ميگويد فعلاً نيازي به اين آزمايش نيست.
اينجاست كه سياستگذار نبايد بگذارد هر كسي MRI بياورد، براي اين كه بيمار اطلاعات ندارد و به علت همين نامتقارن بودن اطلاعات پزشك سود ميبرد. وزارت بهداشت به عنوان سياستگذار بايد يك جا محكم برخورد كند. مخالفان طرح پزشك خانواده اين چيزها را ميدانند، به همين علت ميدانند شروع طرح پزشك خانواده يعني كاهش اين سودهاي نامشروع به همين علت هم شلوغ ميكند.
فارس: پزشكان عمومي چرا گاهي مخالفت ميكنند؟
داودي: پزشكان متخصص يا همانها كه سودشان را در خطر ميبينند، پزشكان عمومي را هم تحريك ميكنند، طرح پزشك خانواده به پزشكان عمومي هويت ميبخشد، شايع كردهاند ميخواهند، مطب پزشكان عمومي را ببندند. جو كاذب ايجاد كردهاند. پيشنهاد من اين است كه اصلاً در شهرها با انجمن پزشكان عمومي وارد قرارداد شويم.
فارس: مردم هم هنوز با مزاياي اين طرح آشنا نيستند؟
داودي: بايد به مردم بگوئيم. مردم اگر بدانند فردا اگر بچهشان مريض شد، نميخواهد دنبال پزشك بگردد بلكه پزشك به سراغ فرزندشان مي آيد، استقبال ميكنند. حتي قرار است به زودي فرانشيز درمان را براي روستائيان برداريم، اعتبار آن در صندوق بيمه روستايي وجود دارد.
فارس: براي خدمات پايه سطح اول؟
داودي: نه! حتي براي خدمات تخصصي و فوق تخصصي سطح دوم و سوم به وزير پيشنهاد دادهايم فرانشيز را كلاً براي روستائيان بردارند، حالا كه دولت و مجلس پول گذاشتهاند، روستايي نبايد 100 تومانيهاي لولهشدهاش را يكي يكي بشمرد تا خرج خدمات تخصصي سلامت كند. اگر فرانشيز را برداريم پول كم نميآوريم. بايد به اين سمت برويم، اين امنيت ايجاد ميكند، اين دولت هم كه پولش را ميدهد. حرفي ندارد، الآن ميتوانيم خدمات سلامت را در روستاها رايگان كنيم، رئيسجمهور هم مدافع اين كار است.
فارس: سطح دوم و سوم خدمات روستائيان الآن اجرايي شده است؟
داودي: بله! ولي هنوز كيفيت نظام ارجاع مطلوب نيست، برخي استانها خوب عمل كردهاند اما برخي ديگر عقبتر هستند، البته پزشك خانواده براي شهريها فاز ديگر و پروژه ديگري است.
فارس: پزشك خانواده كي در شهرها اجرا ميشود؟
داودي: مقدمات و مباني كار در حال تدوين است، مديريت كار همان طور كه گفتم پيچيدهتر است، در شهرها بايد از خدمات بخش خصوصي، بيمارستانها و مطبها استفاده كنيم، 2 يا 3 پيشنهاد الان براي شهرها وجود دارد، يكي اينكه فعلاً پزشك خانواده را براي شهرها در چند استان شروع كنيم، پيشنهاد ديگر اين است كه امسال شهرهاي زير 50 هزار نفر را شروع كنيم و طرح پزشك خانواده را به اين مناطق ببريم، پيشنهاد سوم هم اين است كه به جز چند كلان شهر بزرگ كشور همه شهرهاي زير 100 هزار نفر را تحت پوشش طرح پزشك خانواده ببريم.
فارس: امسال؟
داودي: بله! حتي اگر به طور كامل اجرا نشود در بخشي از كشور و بعضي شهرها ميتوانيم شروع كنيم.
فارس: اين قطعي است؟
داودي: اين پيشنهاد در ستاد كشوري پزشك خانواده با حضور وزير بهداشت مطرح شده و در حال بررسي است ولي عدهاي هم معتقدند اول كميت و كيفيت خدمات پزشك خانواده را در روستاها تكميل كنيم و مسائل را حل كنيم تا شهرنشينان مزاياي اين طرح را براي روستائيان ببينند، مثلاً ببينند كه روستائيان فرانشيز نميدهند و خدمات براي آنها رايگان است، فرض كنيد يك روستايي آمده شهر، عمل جراحي قلب كرده 800 هزار تومان فرانشيز را ما نگيريم اما از شهري بگيريم. يك عمل پاي پس كه 3 ميليون تومان هزينه آن است، 2 ميليون و 200 هزار تومانش را بيمه ميدهد، يك ميليون و 800 هزار تومانش را بيمار بايد بدهد، حالا فرض كنيد اين فرانشيز حذف شود.
فارس: حذف فرانشيز تصويب شده؟
داودي: مطرح شده ولي هنوز مصوب نشده است ولي قرار است فرانشيز سطح 2 و 3 و كل خدمات تخصصي و فوق تخصصي هم براي روستائيان برداشته شود. اگر اين اتفاق بيفتد،شهريها هم ميگويند، ما هم پزشك خانواده ميخواهيم. همه اين گزينهها مطرح است، برخي استانها كه مردم از خدمات روستايي آنها راضي هستند مثل اردبيل آمادگي خود را اعلام كردهاند كه همين امسال پزشك خانواده را به شهرها ببرند. اما گزينه ديگر اين است كه خدمات روستائيان را تكميل كنيم. حتي قرار است آمبولانس به روستاها برود تا بيماران را به شهر بياورد كه روستائيان هزينه رفت و آمد هم نپردازند، چون هزينههاي حمل و نقل براي روستائيان كمرشكن است.
فارس: نظر شما چيست؟
داودي: من معتقدم امسال پزشك خانواده را در شهرها شروع كنيم، چون شرايط كار در برخي استانها فراهم است، 3 گزينه هم مطرح است، شهرهاي زير 50 هزار نفر، شهرهاي زير 100 هزار نفر و سه استان پايلوت به طور كامل، عدهاي هم به ارتقاي كيفيت طرح پزشك خانواده در روستاها معتقدند.
فارس: چه كسي ناظر اجراي صحيح طرح پزشك خانواده است؟
داودي: سيستم نظارتي در تفاهمنامه جديد مصوب شده است، قرار شده يك تيم از دانشگاهها، معاونت سلامت وزارت بهداشت و بيمه، براي اجراي درست اين طرح نظارت ادواري داشته باشند هم در كل كشور و با همكاري ستاد وزارت بهداشت و هم به صورت استاني، اين نظارت بر اساس پرسشنامهها و چك ليستهاي مشخص انجام ميشود و اگر مركزي يا پزشك خانوادهاي كوتاهي كرد بايد با او برخورد شود به خصوص اينكه اكنون مشكلات حقوقي و امنيت شغلي پزشكان نيز حل شده است و بايد پرونده سلامت را براي افراد تحت پوشش تشكيل دهند، قرار است همه اين پزشكان اين طرح به طور مستمر تحت آموزشهاي خاص پزشك خانواده قرار گيرند به اين ترتيب برخي اشكالاتي كه اكنون به نحوه عملكرد و اجراي اين طرح وارد است به مرور حل ميشود.
گفتوگو از افشين شاعري
انتهاي پيام/
